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    • 自費品項


公告105年度自費項目收費變更標準


各項自費項目申請說明表本院服務窗口【掛號室2463-3330轉88480】
項次項 目費 用申 請 單 位取件時間備 註
1X光片拷貝費第1片200元
第2片起40元
放射科當天或隔天 
2MRI影像拷貝費第1片200元
第2片起40元
放射科當天或隔天 
3病歷摘要英文600元住院病房/ 門診/ 櫃台7天 
4中文診斷證明書第1份100元 
第2份起50元
住院病房/ 門診/ 櫃台3~7天

軍人1~2份免費,第3份起50元 
軍眷第1份免費,第2份起50元

5中文出生證明書第1~3份免費 
第4份起100元
住院病房/ 門診/ 櫃台3~7天

超過七年無就醫紀錄時,請至原申報戶籍地戶政事務所申辦

6英文出生證明書第1份500元 
第2份起20元
住院病房/ 門診/ 櫃台3~7天

1.原始出生證明 
2.
英文戶籍謄本或 身分證戶口名簿影本護照影本

7中文死亡證明書第1~3份免費
第4份起100元
住院病房/ 門診/ 櫃台當天或隔天住院費用結清,方可開立
8英文死亡證明書第1份200元 
第2份起20元
住院病房/ 門診/ 櫃台3天住院費用結清,方可開立
9就醫證明書50元/份門診門診當天 
10家暴診斷書300元/份急診急診當天 
11英文體檢表200元/份門診/ 櫃台3~7天 
12農勞保殘廢診斷證明書400元/份門診門診當天 
13勞工傷病診斷證明書100元/份門診門診當天 
14病症暨失能診斷證明書300元/份門診門診當天

本院僅限開立身心神經失能診斷
無法開立肢體臟器失能診斷

15國民年金保險工作評量表500元/份門診門診當天 
16輔具評估報告書400元/份門診門診當天 
17其他病歷紀錄10張以內200元 
10張以上每張加收5元 
(1000元為收費上限)
門診/ 櫃台3天 
18門診檢查報告20元/份門診/ 櫃台當天 
19中文體檢表(抄表/影印)30元/份櫃台當天或隔天 
20收據影本50元/張櫃台隔天 
21醫療費用明細表(年度)100元/份櫃台當天 
22英文診斷證明書200元/份住院病房/ 門診/ 櫃台3~7天請提供護照影本
23外籍看護診斷証明書500元/份住院病房/ 門診當天依規定由院方寄送長照中心


申辦方式:
1.門診掛號申請  2.臨櫃填寫申請書申請  3.住院病患可於住院中提出申請。 
為保護病人隱私,請備妥相關證明文件並詳實填寫資料,以利申辦作業進行。 
【本 人 申 請】請攜帶身份證(雙證件),核對身份。
【非本人申請】請攜帶委託書,委託人及代理申請人身份證正本,核對身份。



住院病患餐費收費標準

項次伙食種類以天計價以餐計價備 註
1普通伙食190元

早餐:40元 
午餐:75元
晚餐:75元

午餐附水果

晚餐附點心
2治療伙食
(含素食)
220元

早餐:50元 
午餐:85元
晚餐:85元

午餐附水果或點心 
晚餐附點心

部分治療伙食含早午夜點
3乾飯 10元/碗 
4稀飯 10元/碗 
5肉鬆 10元/份 

»●各項案件申請程序說明表 (下載)
 

»●病歷資料申請作業簡易說明表 (下載) 

»●病歷資料申請委託書 (下載) 

»●病歷資料申請書 (下載)
更新時間:2017/7/22 下午 01:52:35
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